우직하게 일하는 간-4편

수술적 치료

간경변이 심하면 간이식 수술이 최선

간암은 간경변을 동반하고 있는 경우가 많아서 진단 당시 수술이 불가능할 때가 많다. 그러기에 간암의 병기나 간경변 상태와 정도에 따라 적절한 방법이 선택되어야 한다. 장기적으로 재발빈도가 낮은 방법은 병소 부위를 절제하는 것이다. 그러나 간경변증이 있어 수술 후 간 기능부전에 빠질 위험이 있거나 여러 개의 종양이 좌우 간에 흩어져 있는 경우는 절제 수술을 하기 힘들다. 종양의 크기에 따라 어느 정도 절제함으로써 치유적 절제가 이루어지는지, 어느 정도 절제했을 때 남은 간으로 신체의 대사를 충분히 감당해 낼 수 있는지 미리 평가해야 한다. 간 절제 수술로 좋은 결과를 가져오는 경우는 단 한 개의 종양이 한쪽에 치우쳐져 있으면서 혈관에 침윤이 없는 경우이다. 바이러스성 간염이 원인이었던 경우는 절제 후 남는 간에서 암이 다시 발생할 수도 있다. 수술 후 5년 내에 재발률은 50% 정도지만 단 한 개의 종양이었던 경우는 70%에서 재발하지 않는다. 간경변이 심하면서 종양의 크기가 크거나, 종양이 작더라도 간경변이 심하여 복수가 있거나 식도정맥류나 황달이 있는 경우는 수술에 대한 위험이 높아 다른 치료법을 선택한다. 즉 간동맥 색전술과 에탄올 주입법 및 고주파 치료로 대표되는 국소치료법이다. 간경변증이 심하여 수술이 불가능하고 국소치료로써 효과를 기대할 수 없을 때 유일하고 확실한 치료법은 간이식 수술이다. 간 공여자에 따라 뇌사자의 전체 간이식이나 생체부분 간이식을 선택할 수 있다. 간암환자의 모두에서 간이식 적응이 되지는 않는다. 간이식적응이 되는 경우는 종양의 크기가 5cm 미만인 것이 한개이거나3cm 이하 크기가 세 개 이하일 때는 간경변증만 있었던 경우와 같은 생존율을 보인다. 간이식수술 후 3년 생존율은 75~80%로 어떠한 치료보다 그 성적이 우수하다. 가족간에 장기를 제공할 수 있는지 적정여부를 판단하는데 필수요소는 혈액형과 간의 크기다. 최근에는 혈액형이 맞지 않는 경우, 수술전 간이식을 받을 환자에게 약물을 투여하고 거부반응을 차단하여 혈액 부적합증마저 극복하고 있다. 간경변증이 심하여 간성혼수, 심한 복수, 식도 정맥류 출혈, 신장기능 저하 등의 합병증이 발생한 이후 긴급하게 이식수술을 시행해야할 경우 성공률과 장기생존율이 낮아질 뿐 아니라 마지막 기회마저잃어버릴 가능성이 높다. 간이식을 받은 환자들은 면역억제제와 이식 후 바이러스 재감염을방지하기 위하여 6~8주마다 한번씩 외래진료를 받아야 하지만 삶의 질은 이식 이전과는 확연히 다르며 매우 행복한 나날을 보낼 수있다. 유지비용이 높아 과거에는 큰 부담이 되었지만 현재는 건강보험에서 많은 부분을 담당하고 있기에 환자의 부담도 많이 줄었다.

국소치료법

수술 불가능하거나 힘들 때 적합

수술적 절제가 불가능하거나 위험성이 있는 경우, 영상유도 하의 비수술적 치료법은 미세 침습적이라는 이유로 널리 이용되고 있다. 국소치료법의 적절한 선택은 종양과 간 기능 상태의 세심한 평가와 여러 가지 치료법의 결과에 대한 최신 지식에 달려 있다. 직경 5cm 이하의 한 개 혹은 3cm 이하의 3개 이하의 간암의 경우, 국소치료의 적응증이 된다. 그러나 크기가 5cm 이상, 혹은 4개 이상의 종괴인 경우에는 색전술이 효과적이다. 국소치료법 중에는 고주파 열치료법(Radiofrequency thermalablation, RFA)과 경피적 에탄올 주입 치료법(Percutaneousethanol instillation therapy, PEIT)이 널리 이용되고 있다. 현재고주파 열치료법은 수술이 적합하지 않는3cm 이하의간암치료에여러 가지 치료법 중 첫 번째로 고려해야 할 시술이다. 고주파열치료법은 전자기 에너지의 축적을 통해 조직의 열성 손상을 유도하는 것이며 고주파 내의 진동하는 교류전류가 종양 내부에 설치된 바늘형과 체외 표피에 부착한 그라운드 패드형의 두 전극 사이를 오가며 바늘형의 전극 주위의 조직세포 내의 이온들을 불안정하게 하여 서로 간에 마찰열을 유발함으로써 열성 손상을 가하는 것이 고주파 열치료법의 핵심기 전이다. 에탄올 주입 치료법은 종양의 위치가 고주파치료법으로 치료하기에어렵거나 위험한 종괴인 경우, 특히 간문부나 간 피막에 위치한 경우, 초음파에서 보이지 않는 경우, 큰 혈관과 붙어 있는 경우에 안전하게 시술할 수 있다. 에탄올주입치료법은 종양에 에탄올을 주입함으로써 간암의 종양세포의 세포질의 탈수화와 종양혈관의 색전효과로 종양을 괴사시킨다. 종양피막까지 괴사를 시키나 고주파치료술은 종양의 주변 0.5∼1.0cm 정도의 정상조직까지 괴사를 시킴으로써 더 큰 면적을 소작시켜서 치료효과면에서 에탄올주입술보다 조금 더 재발률이 낮다.그러나 큰 혈관과 붙어 있는 경우나 간문부나 간피막에 위치한 경우, 초음파에서 보이지 않는 경우는 고주파 시술이 어렵고 위험할 수 있으나 CT 유도하의 에탄올 주입술은 위치에 구애받지 않고 시술이 가능하다. 고주파치료술과 에탄올주입술은 간기능이 심하게 나쁘거나 출혈성소인이 있는 경우는 금기이나 어떤 다른 치료법보다도 간기능의 저하에 영향을 받지 않는다. 고주파치료술은 시술로 인한 합병증이다소 있을 수 있으나 에탄올주입술은 합병증이 거의 없다. 이 두 가지 국소치료법을 적절히 이용하면 적응증에 해당되는 대부분의 간암을 성공적으로 치료할 수 있으며 이 방법들은 간동맥 색전술과 더불어 간암 치료법 중에서 가장 보편적으로 이용된다. 5cm 이상의 종괴의 경우 색전술, 고주파술, 에탄올 주입술의 두 가지 이상의 복합치료가 효과적으로 입증되어 있으므로 복합치료를 고려하는 것이 좋다. 3∼5cm의 종괴도 복합치료를 권하고 있다.